Hearing angående utredning av händelse med tåg 634 29 juni 2011

Den 29 juni blev tåg 634 stående på spår 20 i Laxå pga att kontaktledningen brann av strax före tåget passerade slingan på väg ut mot Västra Stambanan. Det var alltså inte tåget som rev ledningen, utan lokföraren såg en svetslåga längre fram när ledningen brann av. Eftersom tåget blev stående och att det tog mycket lång tid att så småningom evakuera de resande var det angeläget att få till stånd en utredning av händelsen. SEKO SJ i samarbete med Skyddsorganisationen på Trafik ställde därför ett gemensamt krav på utredning av denna händelse.

SJ AB  har sammanställt ett utredningsmaterial som beskriver händelsen. Man har lagt in frågeställningen ”hur gick det”? Bra och mindre bra!

Under ”bra” listade man. Kundomhändertagandet. Informationen Internt och Externt. Samarbetet mellan Trafikledning, besättning, kundgrupp och SJ Press.

Under ”mindre bra” listade man. Saknad av övergångskoppel. Skyddsjordning efter 2 timmar. Bussleverans.

• Fel utgåva av handhavande bok för X2. Det låg fel bok publicerad på Intranätet.
• Driftnivå orangeläge initierades inte av SJ Trafikledning. Uppseendeväckande nog fanns inget övergångskoppel ombord på tågsättet. Det var känt att ett koppel saknades, men var det andra kopplet fanns kan ingen svara på.
• I samband med användande av övergångskoppel och kontakterna med driftstöd så har det också framkommit att vid tillfället förekom ingen skriftlig tillståndsgivning för bogsering på blankett ”Besked från tekniskt driftstöd”
• Utredningen föreslår också att det bör genomföras utbildning, övning och kännedom om användning av övergångskoppel.

Diskussioner och sammanfattning av hearingen i samband med att utredningen presenterades:

• Kontaktledningen revs inte utan blev avbränd då ledningen blev slak i det varma vädret och fick kontakt med varandra så svetslåga uppstod.
• TÅGAB:s hjälpfordon bestod i ett diesellok som bogserade ett lok och tre personvagnar med resenärer ombord. X2an kopplades mot TÅGABs ordinarie tåg från Karlstad till Göteborg. Tåget drogs från Laxå mot Degerfors med ett diesellok som kopplats sist i persontåget från TÅGAB. Sammansättningen sträckan Laxå – mot Degerfors var enligt svar på fråga vid mötet följande: Diesellok, tre personvagnar med resande, Rc lok kopplat med övergångskoppel i den hjälpbehövande X2 tågsättet från SJ AB.
• SJ Press ifrågasatte då det framgick att Trafikverket har satt 2 timmar som generell tidsaspekt för att skyddsjorda ett kontaktledningsbrott. Denna tid dvs 2 timmar är vad SJ Press fått från SJ är maxtiden för resenärer som befinner sig på tåget. SJ Press menar att redan här fallerar SJ:s kundlöfte.
• Checklistan ute på Depå Hagalund är inte uppdaterad och innehåller inte kontroll av övergångs koppel.
• Det saknas 3 koppel och beställningstiden för leverans av Bombardier är 16 veckor. Det står två manövrar i Västerås och man vet inte om dessa möjligen kan innehålla övergångskoppel.
• Man ska börja med ett system som kontrollerar vart de koppel man använder tar vägen, hur de repareras och hur de kommer tillbaka till fordonet.
• Mötet diskuterade ifall det skulle bli ett ”stoppande fel” ifall ett fordon inte hade något övergångskoppel.
• Tydligen har man för en tid sedan gjort ett projekt att på intranätet byta ut färg-stapeln som anger ”lägen för fara” mot en Sverigekarta där de utsatta linjerna har färger istället. Detta skulle förenkla för PL som lätt kan se att de ska vara beredda för efterarbete och mottagande av berörd personal.
• Utbildning till förare på att skyddsjorda. Alla förare i Norge får denna utbildning. SJ anser dock att det är svårt att ha säker nivå på kunskap hos alla.
• Utbildning och övning och kännedom om användning av övergångskopplet måste bli bättre för förarna. Även driftstöd behöver utbildning och då även på plats.
• Samarbetet man har avseende bussar kunde vara bättre, men SJ tänker behålla och utveckla det avtal man har idag.
• Skyddsorganisationen framförde att det inte är acceptabelt att man låter föraren själv bestämma om att fortsätta att arbeta eller ej. I denna händelse arbetade föraren från ca 13.30 till klockan 03.00 på morgonen och då befann sig denna på överliggning i Stockholm.
• Ett antal åtgärdsförslag och handlingsplaner skall tas fram till den 15 september 2011 då det ska ske en återkoppling.

Sammanfattning och funderingar om händelsen och den gjorda utredningen.

SEKO SJ och arbetsmiljöorganisationen har tydligt markerat vikten av att utredningen inte görs för att finna syndabockar bland alla som var inblandade. När vi nu läser igenom utredningen och fått tillfälle att delta i en hearing så kan vi tydligt se behovet att utreda den här typen av långa händelseförlopp i samband med evakueringar och lokskador.

Tyvärr saknar utredningen en hel del fakta som borde framgått redan från början. Bland annat saknas i stort sett all information om själva bogseringen och att kopplet brast i samband med att den pågående spärrfärden bromsade för en stoppsignal i Svartå.

Däremot finns det väldigt mycket information om det som inte fungerade avseende bussar som omdirigerades till Svartå från Degerfors mm. SEKO och Arbetsmiljöorganisationen anser att fakta i hela händelseförloppet är viktiga eftersom endast fakta kan göra att vi inte upprepar samma misstag hela tiden.

En fråga som är obesvarad fortfarande är kvalitén på det koppel som brast i samband med bogseringen och vad som egentligen orsakade detta. Den delen bör företaget gräva djupare i.

Ansvarsfrågan där två olika järnvägsföretag samverkar bör också gås igenom. Vem tar ansvar för vad med tanke på den något komplicerade sammansättningen av hjälpfordon och hjälpbehövande tåg.